史料紹介（1945年8月14日付 米陸軍太平洋部隊 首席軍医室 循環通達第36号）の日本語訳
史料（1945年8月14日付 米陸軍太平洋部隊 首席軍医室 循環通達第36号）の日本語訳
1945年8月14日
司令部
アメリカ陸軍太平洋部隊（USAFPAC）
首席軍医室
APO 500
循環通達 第36号
主題：創傷の嫌気性感染（ANAEOROBIC INFECTION OF WOUNDS）
1. 一般原則
a. 本書の目的は、戦争創傷における嫌気性感染の分類、予防、診断、治療、および予後に関する最新の知見について、医療将校に周知することである
。 b. 創傷の嫌気性感染は、病原性の程度が異なる様々なバクテリアによって引き起こされる
。このような感染の臨床経過は、原因菌の病原性と、それが生育している創傷の性質に依存する 。嫌気性菌は自然界（土壌、砂、あらゆる種類の塵、動物の消化管内など）に広く分布しているため、戦争創傷におけるその存在は予想されるものである 。創傷内の環境が生育に適しているかどうかによって、同じ病原性細菌でも全く異なる影響をもたらす。例えば、ウェルシュ菌（Cl. Perfringens）は、健康な創傷からもガス壊疽で瀕死の状態にある患者からも同様に発見されることがある 。これらの理由から、創傷の嫌気性感染の分類基準は、第一に臨床所見に基づき、第二に化膿菌の存在に基づいて行われる 。 c. 単純汚染（Simple Contaminations） - 感染の主な感染源は兵士が着用している被服であり、砂漠のような環境下であっても嫌気性菌によって高度に汚染されている
。病原性の品種を含む嫌気性菌は、ほとんどの戦争創傷から検出され得る 。これらは臨床症状を引き起こさない場合があり、化膿球菌による重度の感染がない限り、嫌気性菌は創傷から急速に消失する 。創傷内の壊死組織内で増殖することはあっても、侵襲を起こさない場合もある 。しかし、このような単純汚染からこそ、深刻な形態の嫌気性感染が発生する 。
2. 分類
a. 嫌気性感染は、嫌気性蜂巣炎（anaerobic cellulitis）、クロストリジウム性筋炎（clostridial myositis）、および連鎖球菌性筋炎（streptococcal myositis）の3つの型に分類される
。 (1) 嫌気性蜂巣炎
(a) これは、臨床的徴候や症状を引き起こす最も一般的なタイプの嫌気性感染であり、様々なバクテリアによって引き起こされ得る
。過去には「ガス壊疽」として誤診され、治療されることが頻発していた 。クロストリジウム性筋炎との違いは、嫌気性菌がガスを産生する一方で筋毒素（myotoxin）を産生せず、生きた筋肉に侵入する能力を持たないため、より緩慢に拡がり、軽度の毒性作用をもたらす点にある 。 (b) 嫌気性蜂巣炎におけるバクテリアは、創傷の深部や隙間、およびそこから繋がる組織腔に限定される
。外傷や血管障害によってすでに死滅した筋肉内ではバクテリアが発見されることもあるが、生きた筋肉には侵入しない 。嫌気性菌は結合組織内で増殖・拡散を続け、結合組織腔を押し広げるガスを産生することで感染の拡大を助長する 。これらのバクテリアは厳密な病原性を持たなかったり、毒素産生性のクロストリジウム属でなかったりする場合もあるが、それでも非常に明確な臨床症候群を引き起こす 。このような感染は、「ガス膿瘍」から四肢の広範囲な病変に至るまで様々である 。 (c) 嫌気性蜂巣炎の診断は臨床所見に基づく
。特徴として、緩慢な発症、毒血症がほとんどないか軽度であること、豊富なガス産生、および体温や脈拍の上昇がわずかであることが挙げられる 。この臨床像は、溶血性連鎖球菌などのバクテリアの存在によって修飾される場合があり、その場合、中毒症状がより顕著になり、体温や脈拍の上昇が強まり、創傷の痛みがより激しくなる 。
(2) クロストリジウム性筋炎
(a) これは、創傷の嫌気性感染の中で2番目に多いタイプである
。感染は創傷の組織腔内の壊死残片に限定されず、隣接する組織が驚異的な速さで巻き込まれていく 。原因菌は、創傷からの分離頻度の高い順に、以下の1つまたは複数の芽胞形成嫌気性桿菌である：a. ウェルシュ菌（Cl. Perfringens）、b. 水腫桿菌（Cl. oedematiens）、c. 腐敗菌（Cl. septicum）、d. 組織溶解菌（Cl. histolyticum）、e. 二発酵菌（Cl. bifermentens）、f. 差向菌（Cl. fallax） 。 (b) クロストリジウム性筋炎は、急性かつ急速に拡がる感染症であり、常に突然の発症を示す
。潜伏期間は通常短いことが多いが、受傷後数週間経ってから発症することもある 。痛みは非常によく見られる症状であり、突然発症して日増しに激しくなる 。水腫桿菌（Cl. oedematiens）が原因の場合、しばしば重苦しい感覚（重量感）として表現される 。浮腫が重度となり、腫脹が進行性に悪化する 。毒血症は重篤かつ進行性であり、異常な精神反応を伴うことが多い 。高体温が通常みられるが、体温自体はそれほど高くならない場合もある 。脈拍数は通常増加し、しばしば体温の上昇に見合わないほど不釣合いに亢進し、病状が進行するにつれて脈圧や循環状態が悪化する 。この記述は毒性や菌株によって症状が異なる場合があるものの、病原性クロストリジウム属のいずれにも当てはまる 。高体温や溶血性貧血は、他のタイプに比べてウェルシュ菌でより一般的であり、ガス産生も豊富である 。水腫桿菌は、ガスの産生が少なく、より顕著な浮腫を伴うことを特徴とする 。初期の創傷検査では、浮腫と圧痛のほかには驚くほど異常が認められない場合がある 。この段階ではガスは明白ではなく、存在しないことも多い 。1時間おきの反復検査により、異なる臨床像が明らかになることがある 。臭覚は診断の目安としては信頼できない 。初期段階での皮膚の変色は、しばしば認められない 。
(3) 連鎖球菌性筋炎
戦争創傷における嫌気性感染の中で、これは3番目で最も稀なタイプである
。症状はクロストリジウム性筋炎に似ているが、より急性度が低い 。拡散はより緩慢で、発症はより潜行性（insidious）である傾向がある 。それにもかかわらず、病状が進行するにつれて、痛みや毒血症を含む徴候や症状が深刻化する場合がある 。このタイプの感染の特徴である重度の浮腫によって、ガスの存在がマスクされることがある 。急速に拡がる皮膚の紅斑が通常認められる 。二次感染菌の種類によって臨床像が異なる場合がある 。嫌気性連鎖球菌が単独で見つかることは稀であり、通常は化膿連鎖球菌（Strep. pyogenes）や化膿黄色ブドウ球菌（Staph. pyogenes）を伴う 。
3. 診断
a. 創傷の嫌気性感染の診断は：
(1) 適切な治療を早期に開始できるよう、細菌学的な所見よりも、臨床症状や創傷の外観に主に基づくべきである
。 (2) 診断の精度を高め、より効果的な治療の基礎となるデータを提供するために、細菌学的な裏付けを補助的に用いるべきである
。適切な症状や徴候がない状態での嫌気性菌の存在は、創傷感染ではなく単なる汚染を示している 。
b. 創傷の嫌気性感染はしばしば複数の細菌の混合感染であるため、以下の表における症状や徴候は重複することがある
。
鑑別診断表
| 項目 | 嫌気性蜂巣炎 | 連鎖球菌性筋炎 | クロストリジウム性筋炎（ガス壊疽） |
| 潜伏期間 | ほぼ常に3日超 | 3〜4日 | 通常3日未満 |
| 発症 | 緩慢 | 亜急性または潜行性 | 急性 |
| 毒血症 | なしまたは軽度 | 重症化が遅れる | 非常に重篤 |
| 痛み | なし | 激しい | 変動あり - 激しい場合あり |
| 腫脹 | なしまたは軽度 | 顕著 | 顕著 |
| 皮膚の状態 | 変化乏しい | 緊張しており、しばしば銅色 | 緊張しており、しばしば白色 |
| 滲出液 | 軽度 | 変動あり - 多量の場合あり | 漿液膿性（しょうえきのうせい） |
| ガス | 豊富 | 非常にわずか | 初期はわずか - 急速に増加 |
| 筋肉の変化 | 変化なし | 顕著な変化 | 当初は少ないが浮腫あり |
| 臭い | 悪臭 | 非常にわずか | 変動あり - わずかな場合あり |
注意： 創傷内のクレピタス（きしみ音）やガス、あるいはX線上のガスは、飛翔体による爆発的外傷、嫌気性蜂巣炎、非病原性細菌、または真のガス壊疽によって引き起こされる可能性がある
。
(1) 全身反応（毒血症、体温、脈拍）が存在しない限り、創傷の局所的外観のみを理由にクロストリジウム性筋炎と診断することは避けること
。 (2) クロストリジウム性筋炎は早期の診断と治療を要する
。診断が不確実な場合は、患者の1時間ごとの反復検査が適応となる 。戦術的状況に強いられない限り、診断が疑われる患者を後送してはならない 。 (3) 痛みはクロストリジウム性筋炎の早期かつ頻繁な症状である
。痛みが不釣り合いに強い場合は、創傷の検査を怠らないこと 。 (4) 初期段階のクロストリジウム性筋炎ではガスが最小限であるか、浮腫によってその存在がマスクされることがある
。これは水腫桿菌による感染の場合に特に当てはまり、最も見落とされやすい 。 (5) ガス壊疽特有の臭いが存在しない場合もある
。これは診断の根拠としては信頼できない兆候である 。 (6) 皮膚の色は診断的ではなく、原因菌の溶血特性や連鎖球菌の存在によって変化する
。 (7) クロストリジウム性筋炎の手術時、生きた筋肉内でグラム染色によりバクテリアが証明されることがある
。ただし、壊死した筋肉内には非病原性のクロストリジウム属が発見されることもある 。
4. 嫌気性感染の予防
a. すべてのタイプの嫌気性創傷感染を予防する方法は、同一の基本原則に基づいている
。したがって、嫌気性蜂巣炎、クロストリジウム性筋炎、および連鎖球菌性筋炎はまとめて議論される 。 b. 外科手術は、依然として嫌気性創傷感染を予防するための唯一の効果的な方法である
。化学療法剤は貴重な補助手段であるが、入念な外科的技術の必要性を軽減するものではない 。 c. 嫌気性創傷感染に不可欠な要因は以下の通り：
(1) 特定の病原性細菌の存在
。 (2) 創傷内における、以下のようなその増殖に有利な嫌気性環境：
(a) 壊死組織（特に筋肉）
。 (b) 異物（特に衣類）
。 (c) 血液供給の不良
。
d. 嫌気性創傷感染が発症するかどうかを決定づける要因：
(1) 部位への血液供給が保たれており食細胞がバクテリアに到達できる場合、食作用（phagocytosis）が第一の防御線となる
。壊死組織（特に筋肉）、異物（特に衣類）、血液供給の障害、緊縛包帯、および低血圧（ショック）は食作用を妨げる 。 (2) 以下によって決定されるバクテリアの数：
(a) 汚染の程度
。 (b) 手術までのタイムラグ
。
e. デブリドマン（壊死組織切除）による外科的予防は以下を行うべきである：
(1) バクテリアの除去（組織切除、洗浄）
。 (2) 壊死組織（筋肉）、血餅の除去
。 (3) 異物（衣類）、汚れの除去
。 (4) バクテリアの持ち込み防止（無菌手技）
。
f. 以下により適切な血液供給を確保する：
(1) 全血の輸血
。 (2) 自由なドレナージ（排膿）を確保するための筋膜切開
。 (3) 一次縫合の前に出血をコントロールするためのガーゼパッキングの回避
。 (4) 緊縛包帯や止血帯の解除。ギプスが締め付けすぎていないか確認すること
。
g. 予防的化学療法および抗毒素
(1) ペニシリン、サルファ剤、または抗毒素がその目的を達成するためには、以下を満たす必要がある：
(a) 感染を引き起こしている特定のバクテリアに作用すること
。 (b) 適切な用量で投与されること
。 (c) 血流を介して、または直接バクテリアに到達すること
。
(2) これまでのところ、予防的化学療法は失望をもたらすものであった
。 (a) これらの薬剤のいずれもすべてのバクテリアに作用するわけではない。通常、複数の異なるバクテリアが存在している
。ウェルシュ菌単独が原因であるケースは3分の1未満である 。 (b) 投与量が不十分であることが多い
。
(3) これらの薬剤はいずれも、適切な外科手術なしに単独で予防効果を提供することはできない
。薬剤がバクテリアに到達するためには、血液供給が保たれており壊死組織が除去されている必要がある 。 (4) 抗毒素がクロストリジウム性筋炎の予防に有効であるという証拠はなく、この目的での使用は推奨されない
。 (5) ペニシリンが綿密な外科手術と組み合わせることで有効であるという証拠が一部にあり、嫌気性創傷感染が疑われる場合には完全な治療用量での使用が推奨される
。
h. より綿密な外科手術による予防に役立つ、クロストリジウム性筋炎に関する事実：
(1) 手術が40時間を超えて遅れた場合、死亡率は4倍高くなる
。 (2) 死亡時解剖検査において、異物（特に衣類）が頻繁に発見される
。 (3) 感染の75%は下肢で発生する
。そのうち半分は膝より下である 。 (4) 創傷の位置が高いほど、死亡率が高くなる
。 (5) 感染の3分の2は開放骨折で発生する
。 (6) 感染の3分の1は主要血管損傷で発生する
。 (7) クロストリジウム性筋炎が疑われる創傷には、トリアージの優先順位を高く与えること
。
5. 治療
a. 一般事項
(1) すべての嫌気性創傷感染の治療は、同一の基本原則に基づく
。しかし、治療の緊急性や、保守的治療か根治的治療かの適応は、(1) 嫌気性蜂巣炎、(2) クロストリジウム性筋炎、(3) 連鎖球菌性筋炎という診断上の分類に依存する 。 (2) 嫌気性創傷感染、特にクロストリジウム性筋炎の現在の高い死亡率は、迅速な治療、継続的な観察、および細部への細心の注意の必要性を示している
。嫌気性創傷感染がある、あるいはその疑いがある患者は、感染がコントロールされ治療が終了するまで後送すべきではない 。主要血管損傷に続く感染の発生率が高いため、十分な側副血行路が確立されるまでこれらの症例を後送しないことが賢明である 。
b. 嫌気性蜂巣炎（低死亡率、緩慢な発症）
(1) 外科手術
(a) 一次または二次デブリドマンが適応となる
。 (b) 壊死組織と異物を除去する
。 (c) 筋膜を切開して緊張を緩和する
。 (d) ドレナージを確保する
。 (e) 切断は稀であるが、二次感染を伴う重度の血管損傷がある場合には適応となることがある
。
(2) ペニシリンの筋肉内または静脈内投与を完全な治療用量で行うべきである
。 (3) 臨床経験に基づき、ガス壊疽抗毒素は必要ないように思われる
。 (4) 赤血球数が400万未満の場合は全血の輸血が適応となる
。 (5) 適切に治療されない場合、嫌気性蜂巣炎はクロストリジウム性筋炎へと進行する可能性がある
。 (6) 死亡は通常、合併症（血栓静脈炎、肺塞栓症など）に起因する
。
c. クロストリジウム性筋炎（死亡率50%、治療は緊急）
(1) 即時かつ根治的な外科手術。死亡の大半は24時間以内に発生する。化学療法、抗毒素、輸血は同時に行うことができる
。 (a) 壊死組織および感染組織の根治的切除が必要であり、筋肉群全体に及ぶこともある
。 (b) 血液供給が損なわれていたり、構造的損傷が重度であったり、クロストリジウム性筋炎がびまん性である場合は、通常、正常な筋肉を含めて切断することが適応となる
。
(2) ペニシリンの筋肉内投与または点滴法。直ちに100,000単位を投与し、最初の24時間で300,000単位とする
。ペニシリン単独では治癒しない 。 (3) 抗毒素単独では治癒しないが、関与するクロストリジウム属に対して特異的なものであれば価値がある
。推奨される静脈内投与量：必要に応じて6時間またはそれ以上の間隔で、1回につき3アンプル 。 (4) ヘモグロビンを正常値まで上げるための全血輸血（これが不可欠である）、および必要に応じて頻繁な間隔での繰り返し
。
d. 連鎖球菌性筋炎（死亡率26%、潜行性の発症）
(1) 外科手術 - 筋膜を切開して緊張を解放する
。壊死組織、異物を除去し、ドレナージを確保する 。 (2) 診断のために筋肉のグラム染色塗抹標本が必要とされる場合がある
。クロストリジウム性筋炎よりも保存的な手術が適応となるため、これは重要である 。 (3) ブドウ球菌が頻繁に存在するため、理論的にはペニシリンはサルファ剤よりも効果的である
。両方を使用してもよい 。 (4) ヘモグロビンを正常値に上げるために全血輸血が必要である
。
6. 嫌気性創傷感染の調査と報告
この問題に関して適切なデータを得るため、嫌気性創傷感染の症例を報告する統一された方法が必要である
添付資料 1点：
嫌気性創傷感染報告書（患者の身元、負傷の原因・日時、血流障害の有無、診断日時、臨床症状、分類、ラボデータ、治療詳細、合併症、要因の考察、転帰などを記載するフォーマット）
（署名）
ポール・ロビンソン
（不在のガイ・B・デニットに代わり）
配布先：D
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